文章◎圆力 漫画◎8岁 编辑◎云少
大家都知道人体含水量大约为70%，可以说水在人体正常活动中起着十分重要的作用。不过，俗话说得好：“水能载舟，亦能覆舟”，在中医看来，人体内的津液虽然有各种各样对人体有利的功能，但如果津液化成水湿之邪潜伏在人体内，那这种病理产物对身体的伤害也是相当严重的。不过，像这样的“头号大敌”，古代各位名医早就想到了很多解决方法，这些方法各有利弊，但其中有个方子却经过了时间的考验、名医的承认，那就是五苓散。
在详细地介绍五苓散之前，我们先来看看此方的主治病症。因为自古以来用药的原则之一就是对症下药，所以五苓散也不例外。此方主治病症较多，但大多数都跟水湿有关，例如小便不利、水肿、泄泻，以及霍乱吐泻、烦渴欲饮，甚则水入即吐，还伴有头痛微热、脐下动悸、头晕目眩、短气而咳、耳鸣、视物不清等。
其实在临床上，有很多相同的症状会出现在不同的疾病当中，如果我们只抓住这一个点而用药的话，很可能会出现用药失误而延误病情的情况。所以接下来我们就详细地解释一下这些症状，为大家辨证用药提供有力的依据。
五苓散的主证看起来复杂，实际上可以分为三种：蓄水证、痰饮证和水湿内停证。先看蓄水证，这其实算是一种经腑同病之证，此证症状包括小便不利、头痛微热、烦渴欲饮、水入即吐等。这种证的形成主要是因为太阳经中的邪气顺着经络到达了膀胱，致使膀胱存储和运输水液的能力受到影响，从而最终影响到身体机能。大家肯定能明白膀胱受损，小便自然会受到影响，但是口渴欲饮又应该如何解释呢？
在解释之前，我们必须要明确的是人体内津液的输送有专门的管道，而且运输津液的动力正是我们平时所说的气。在这个证型中，大部分的水液都聚集在下焦，想要用水液濡养上焦本就是一件麻烦事儿，再加上此时体内气机也不稳定，这就相当于来源和动力都不足，所以自然而然地就会产生津液不能上承于口而口渴欲饮的症状。患有蓄水证的人虽然口渴，但体内其实并不缺水，如果您此时还继续喝水，就相当于往一个满了的容器中继续加水，水必然会从容器中溢出来。我想这么解释，大家应该能记得很清楚了。至于头痛微热只是太阳经病的一个表现，象征邪气与正气正在相争，也可以作为一定程度上的提示。想要辨别此病，一是要看小便不利，二就是看是否有烦渴欲饮，有了这两点就比较好分辨了。
如果说蓄水证还有邪气这个帮手在一旁煽风点火，那痰饮证和水湿内停证就纯属水湿之邪这种病理产物自己作祟了。这两种证型的症状包括脐下动悸、头晕目眩、短气而咳、水肿、泄泻等，这种症状遍布上中下三焦的主要原因是因为水湿之邪的特性——无处不在，水湿之邪如果溢于皮肤则会造成水肿，如果下注大肠那么则会造成泄泻，如果停留在下焦则会有脐下动悸的感觉，或者当水湿之邪向上进军的话，则会干扰心神，出现眩晕的症状；另外，水湿也会影响到肺脏，水湿之邪、气机纠缠在一起，肺脏必然会收到影响，外在表现就是短气而咳。
那我们好端端的为何会水湿横生呢？这主要是因为我们平时的生活习惯不好，在我看来，现代人体内的水湿肯定比古代人多，这主要是因为现在人们很少运动，很少晒太阳，很少注意养生，另一方面我们又特别爱吃肥甘厚腻，爱喝冷饮，夏天吹空调又比较多，所以这就导致了大部分人体内都或多或少有一些水湿之邪。很多人会说，体内有水湿怎么了？我又没感觉。其实水湿作为疾病表现出来是一件好事，起码你还可以重视，及时去治疗。但如果湿邪总潜伏在体内，则会影响身体气机、伤害脾胃消化功能、影响关节活动、导致肥胖、浮肿、影响排泄，而你对此毫不知情。所以有水湿一定要及时清除。
提到祛湿，五苓散可谓是去除湿邪的一把好手，至于这药到底是怎么起作用的，又是如何使用的，咱们照例在病例中为大家答疑。
医 案
我和我大学的室友关系很好，都是学中医的，有很多共同语言，本着“逆水行舟、不进则退”的精神，我们建了一个群，平时有什么疑难病例或者有用的知识都会在这里面分享。这个群从大学一直保存到现在，这期间有很多病例让我记忆犹新，而其中有一个案例非常符合今天的主题。
那是一天下午，我正百无聊赖地翻着手机，突然看到“学习互助群”里有信息，这可让我激动坏了，因为随着年龄的增长，大家知识储备越来越多，也导致这个群很久都没有讨论的声音。
言归正传，我看到群里有一个病例，具体为：患者男，35岁，身体肥胖，平时喜食烧烤、辛辣的食物，近3年来尿频急，小腹胀闷痛，小便后小腹仍疼，大便干，3日一行，西医检查正常，口干欲饮，夜尿二次，易怒，胸闷，眠纳如常，舌淡苔薄白，脉弦。
我又看了看室友的治法：室友考虑可能是肝郁气滞、气息不畅所致，所以处方以疏肝解郁为主，但是三剂之后感觉效果不是很好。由于患者常年受大便干之痛苦，所以室友想用大黄通便。
待我详细询问了病情以后，我发现此人症状意外地与五苓散主证特别符合，于是我给出的方子是：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，泽泻18克，生白术30克，赤小豆15克，当归10克。接着我组织了下语言又说到，胸闷、易怒不一定都见于柴胡证，五苓散方证阳经热扰、水饮内停也可见上症，所以加疏肝解郁行气的药物就有些画蛇添足了。然后，此证便秘是虚寒性便秘而非实热性便秘，大黄不合适，所以宜用生白术健胃生津而通便，加上泽泻清阳明里热亦有通便之功，两者相合效果会比较好，又因为大便干的症状比较严重，所以用量可以稍大。虽然此人小便频数，但主要最要的水湿邪毒却没有排出来，这就跟咳嗽一样，机体本身想要排除邪气，但奈何受条件所致不能将邪气全部排除，所以才会一直咳嗽。小便不利也包括小便频数，所以这也是为什么我建议以利水渗湿为主。
这个处方脱胎于五苓散原方，五苓散出自《伤寒论》，是利水渗湿的代表方剂之一，中成药有五苓胶囊、五苓片等多种制剂。原方为猪苓9g、泽泻15g、白术9g、茯苓9g、桂枝6g，此方功用利水渗湿，温阳化气，对于治疗急慢性肾炎、水肿、肝硬化腹水、心源性水肿、急性肠炎、尿潴留、脑积水等属水湿内停、蓄水、痰饮者有非常好的效果。
虽然是临证处方，但是我们也可以参考原方的用药以及方义。原方泽泻是君药，主入膀胱经，可以去除太阳膀胱水湿。臣药为茯苓、猪苓，主要起到辅佐泽泻以增强利水渗湿的功效。而白术的作用在原方中除了能利水渗湿之外还能够补脾土以制水，这样既防止了脾胃气虚有保证了能去除水湿。而桂枝主要是为了去除太阳经里的邪气，体内气和津液的关系密切，桂枝能够温阳化气以利水，这样从根源上去除病因，疾病才能好得快。
室友听了我的意见之后顿时觉得非常有道理，赶忙改了处方，没想到一剂就取得了出人意料的成绩，各个室友也仿佛收到了启发，都拿出经典来讨论。
听着微信里叮叮当当的短信提示音，突然觉得经方经久不衰是有其一定的道理的。古人的智慧深邃，有很多的宝藏就藏在字里行间，能够发现并且运用自如，才是一个合格中医应该做到的。
作者简介
圆力，毕业于辽宁中医药大学临床中医学，曾于辽宁中医药大学附属医院和大连市第二人民医院工作，有一定的临床经验，同时喜欢学习传统文化和佛法，今后会在公众号内与大家分享更多的中医知识。
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